Hur man överklagar ett förnekande av Medicare?
Du kan begära överklagande från överklagandenämnden genom att fylla i formuläret "Begäran om granskning av en administrativ lagdomare (ALJ) Medicare-beslut / avskedande".
Det finns fem nivåer av Medicare-överklaganden för Medicare-del A och B (original Medicare). Börja med en första begäran till din plan för ombestämning. Om du är missnöjd med resultatet kan du fortsätta att överklaga hela vägen upp till en federal tingsrätt. För att få ett framgångsrikt överklagande bör du samla in underlag och söka hjälp från en läkare eller advokat. Processen för att överklaga en läkemedelsplan för Medicare är något annorlunda i början av överklagandeprocessen.
Del 1 av 6: Begär ombestämning (överklagandegrad 1)
- 1Läs ditt medicinska sammanfattningsmeddelande. Var tredje månad bör du få en sammanfattning av de tjänster och leveranser som fakturerades till Medicare under tidsramen. Du kommer också att se om Medicare har gått med på att täcka betalningen helt eller delvis.
- Titta över din Medicare Sammanfattningsmeddelande när den anländer och notera om det finns något Medicare har valt att inte ersätta. Varje Medicare-sammanfattningsmeddelande bör informera dig om hur du kan överklaga.
- 2Bestäm om du behöver en snabb överklagande. Du har rätt till ett beslut om 72 timmar om du tror att vänta allvarligt skulle skada din hälsa. Om du vill snabba upp ett överklagande, tala med din läkare.
- 3Få hjälp. Du kan få hjälp med att göra ett Medicare-överklagande. Du kan till exempel kontakta ditt statliga sjukförsäkringsprogram (SHIP). Dessa byråer ger djupgående rådgivning till Medicare-stödmottagare. Du kan hitta ditt statliga SHIP genom att använda SHIP-lokaliseringsverktyget på State Health Assistance Program National Technical Assistance Centre webbplats (www.shiptacenter.org).
- Du kanske också vill utse någon som representant. Denna representant har rätt att överklaga på dina vägnar. Olika människor kan tjäna som representanter. Till exempel kan en vän, familjemedlem, advokat, läkare eller annan person vara representant.
- För att utse en representant ska du fylla i formuläret "Appointment of Representative", som finns att ladda ner på https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf.
- Du kan också utse en representant genom att skriva ett brev. Se till att brevet innehåller följande information:
- ditt namn och kontaktinformation
- ditt Medicare-nummer
- ett uttalande där du utser någon till din representant
- representantens namn och kontaktinformation
- representantens relation till dig och yrkesstatus (t.ex. en läkare)
- ett uttalande som tillåter att personlig och identifierbar hälsoinformation till representanten släpps
- ett uttalande som förklarar varför och i vilken utsträckning du representeras
- din signatur och datum
- representantens underskrift och datum
- 4Samla in dokument. Du bör kontakta din läkare och samla in allt material som hjälper dig med din överklagande. Du bör tillhandahålla kopior (inte original) av dessa dokument med varje överklagandeformulär som du skickar in.
- Tala med din läkare om vilken information som kan hjälpa till att stärka styrkan i ditt överklagande. Till exempel kanske Medicare inte tror att vissa behandlingar eller tjänster är medicinskt nödvändiga. Din läkare kan hjälpa dig att samla in bevis för att visa att tjänsterna faktiskt är nödvändiga.
- 5Fyll i ett formulär för "begäran om ombestämning ". Du kan ladda ner det här formuläret på https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/CMS20027.pdf. Du kan skriva information i PDF-filen eller skriva ut formuläret och skriva in informationen snyggt.
- Du skickar det sedan till adressen som anges i ditt Medicare-sammanfattningsmeddelande. Se till att ha en kopia för dina register.
- 6Skriv ett brev. Om du inte vill skicka ett formulär för begäran om ombestämning kan du skicka en skriftlig begäran. Se till att den innehåller följande information:
- ditt namn och Medicare-nummer
- de artiklar / tjänster du tilltalar och datumen för dessa tjänster
- dina skäl till varför du inte håller med den ursprungliga bestämningen
- din underskrift eller underskrift av en utsedd representant
- 7Ta emot ditt meddelande om ombestämning av medicare. När du har skickat in ditt överklagande och all stödjande dokumentation får du ett beslut inom 60 dagar. Du kommer att få ett meddelande om återbestämning av Medicare i posten.
- Om du inte håller med beslutsamheten kan du överklaga till nästa nivå.
Du bör tillhandahålla kopior (inte original) av dessa dokument med varje överklagandeformulär som du skickar in.
Del 2 av 6: Begär omprövning (överklagande nivå 2)
- 1Fyll i ett förfrågningsformulär. Du kan begära omprövning genom att fylla i ett "Medicare Reconsideration Request Form" och skicka det till en kvalificerad oberoende entreprenör (QIC). QIC är privata företag som avtalar med Medicare för att hantera överklaganden. De är inte inblandade i den ursprungliga ombestämningen. För att begära omprövning kan du ladda ner tillämpligt formulär på https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms20033.pdf.
- Du kan skriva in din information i PDF-filen eller skriva ut PDF-filen och skriva eller skriva informationen på formuläret. Se till att din information är läsbar.
- 2Skriv ett brev. Om du inte vill använda formuläret kan du skriva ett brev och skicka det. Du bör se till att inkludera följande information i brevet:
- ditt namn och Medicare-nummer
- de tjänster eller föremål som du begär omprövning
- datum för tjänsterna
- företaget som gjorde ombestämningen (se ditt sammanfattningsmeddelande)
- din anledning till att du inte håller med beslutet om bestämning
- din underskrift (eller underskrift från en utsedd representant)
- 3Skicka formuläret eller brevet. Skicka din förfrågan till QIC listad i meddelandet om bestämning. Var noga med att skicka den certifierad post, returnera kvitto så att du vet att det har mottagits. Spara en kopia av överklagandeformuläret för dina register.
- 4Få skriftligt meddelande. Cirka 60 dagar efter att du skickat ditt överklagandeformulär ska du få ett "Meddelande om omprövning av Medicare." Om du vill överklaga beslutet har du 60 dagar på dig att göra det.
- Vidare, om QIC tar mer än 60 dagar att fatta ett beslut, kan du begära att det vidarebefordrar ditt överklagande till en domare i förvaltningsrätten, vilket är den tredje överklagandenivån.
Cirka 60 dagar efter att du skickat ditt överklagandeformulär ska du få ett "Meddelande om omprövning av Medicare."
Del 3 av 6: Få en utfrågning inför en lagdomare (överklagandegrad 3)
- 1Kontrollera om du kvalificerar dig. För att kunna överklaga till denna nivå måste ditt överklagande ha ett dollarbelopp på minst 120€. Du kanske kan kombinera anspråk för att nå denna tröskel.
- 2Gör begäran. Du har 60 dagar efter att ha mottagit ditt "Meddelande om omprövning av Medicare" att begära att bli hört inför en domare i förvaltningsrätten (ALJ). Du kan göra en förfrågan genom att fylla i formuläret "Begäran om utfrågning av en medicinsk domare", som finns på https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms20034ab.pdf.
- 3Skriv ett brev istället. Om du inte vill fylla i formuläret kan du skriva ett brev. Brevet måste innehålla följande information för att vara effektivt:
- ditt namn, adress och Medicare-nummer
- namnet på en utsedd representant
- det dokumentkontrollnummer (om något) som tilldelats av QIC
- datum för tjänst som du överklagar
- varför du inte håller med QIC: s beslut
- ett uttalande som beskriver eventuella ytterligare bevis som du kommer att lämna in och när du kommer att lämna in det
- 4Maila begäran. Skicka den till adressen som anges i ditt meddelande om omprövning. I de flesta situationer skickar du det till HHS OMHA Centralized Docketing, 200 Public Square, Suite 1260, Cleveland, OH 44114-2316.
- 5Få ditt meddelande om hörsel. Efter att ha mottagit din ansökan granskar ALJ anspråket och ställer sedan in förhandlingen. Du kommer att få ett hörselmeddelande som informerar dig om datum, tid och plats för utfrågningen. Du kommer att få det minst 20 dagar före den planerade utfrågningen.
- 6Fyll i ditt svarsformulär. Efter att ha mottagit meddelandet om utfrågning måste du fylla i och skicka ett svar på meddelande om utfrågning och skicka tillbaka det till ALJ. Formuläret ska skickas till dig.
- 7Välj din hörselplats. De flesta utfrågningar kommer att genomföras genom videokonferenser. Med videokonferenser kommer du och ALJ att kunna se och höra varandra. Du kommer att delta i videokonferensen genom att gå till ett privat rum. Teknikern ser till att utrustningen fungerar. Du kommer att kunna välja webbplatsen för videokonferenser närmast dig.
- Du kan begära en personlig utfrågning med ALJ istället, men du måste ha skäl för att begära en sådan.
- 8Delta i utfrågningen. Vid utfrågningen kommer ALJ att sammanfatta frågorna och kan ställa frågor. Om du har vittnen som stöder ditt ärende, bör de följa med dig till videokonferensrummet. Domaren vill ställa några vittnen frågor.
- Alla vittnen kommer att vittna under ed. En ljudinspelning kommer också att göras.
- Kom ihåg att prata tydligt och tänka innan du pratar. Berätta alltid sanningen. Om du behöver ta en paus, fråga då domaren artigt om du kan ta en paus.
- 9Få ett skriftligt beslut. I de flesta fall skickar ALJ dig ett skriftligt beslut inom 90 dagar. Om du inte håller med ALJ: s beslut har du 60 dagar på dig att överklaga.
- Om ALJ inte fattar ett beslut i rätt tid kan du begära att ditt ärende vidarebefordras till Medicare Appeals Council, som är den fjärde överklagandenivån.
Beslutet som ALJ skickar till dig kommer att innehålla viktig information om ditt överklagande till Medicare Appeals Council.
Del 4 av 6: överklagande till Medicare överklagandenämnd (överklagandenivå 4)
- 1Läs ditt beslut om hörsel. Beslutet som ALJ skickar till dig kommer att innehålla viktig information om ditt överklagande till Medicare Appeals Council. Till exempel bör ALJ: s beslut berätta vem du ska kontakta för ditt överklagande.
- 2Fyll i ett formulär. Du kan begära ett överklagande från överklagandenämnden genom att fylla i formuläret "Begäran om granskning av en administrativ lagdomare (ALJ) Medicare Decision / Disismal". Den finns att ladda ner på http://hhs.gov/dab/divisions/dab101.pdf.
- Du måste skriva ut det här formuläret och skriva in eller skriva informationen.
- Du måste också bifoga en kopia av ALJ-beslutet eller uppsägningsbeslutet. Var noga med att göra en kopia men behåll originalet för dina register.
- 3Skriv ett brev. Om du inte vill använda formuläret kan du också skriva ett brev. Se till att inkludera följande information:
- ditt namn och Medicare-nummer
- de föremål eller tjänster du överklagar, inklusive datum för dessa tjänster (se ditt ALJ-beslut)
- ett uttalande där du identifierar de delar av förvaltningsdomarens beslut som du inte håller med, inklusive skälen till varför du inte håller med
- datum för ALJ: s beslut
- din signatur eller din utsedda representants underskrift
- ALJ: s förhörskontor (om ALJ inte har fattat ett beslut i rätt tid)
- 4Ring med frågor. Om du har frågor bör du ringa Medicare Appeals Council-personal på (202) 565-0100. Notera när du ringer och vem du pratade med. Sammanfatta också konversationen så bra du kan.
- 5Maila formuläret / brevet. Du bör skicka brevet till adressen som anges i ALJ: s beslut. Du kan också faxa din överklagande till (202) 565-0227. Om du skickar begäran via fax behöver du inte skicka en kopia via e-post.
- Spara en kopia för dina register.
- 6Få ett skriftligt beslut. Vanligtvis skickar överklagandenämnden ett skriftligt beslut inom 90 dagar efter det att din begäran har mottagits. Om du inte håller med om beslutet kan du överklaga till en federal domstol, som är den femte överklagandenivån.
- Om överklagandenämnden tar för lång tid kan du be rådet att vidarebefordra ditt ärende till nästa nivå.
Del 5 av 6: begär begäran om rättslig prövning vid federal tingsrätt (överklagande nivå 5)
- 1Tillfredsställa det minsta dollarbeloppet. För att begära rättslig prövning vid federal tingsrätt måste ditt krav vara minst 1190€ (1220€ för 2019). Du kanske kan kombinera anspråk för att uppnå detta belopp.
- 2Läs ditt överklagandebeslut. Beslutet ska ge dig anvisningar om hur du överklagar i federal tingsrätt.
- 3Träffa en advokat. När du väl har beslutat att följa ett överklagande hela vägen upp till den federala tingsrätten behöver du nu professionell juridisk hjälp. Reglerna för federal domstol är komplicerade. Dessutom kan ditt anspråk vara värt en betydande summa pengar. Du vill inte förlora vid federal tingsrätt eftersom du inte förstår domstolsförfarandena.
- Du bör hitta en erfaren vård- eller Medicare-advokat genom att besöka din stats advokatförening. Denna förening bör antingen köra ett remissprogram eller ha information om hur man får en remiss.
- 4Lämna in ett klagomål. Du kommer att inleda en rättegång genom att lämna in ett klagomål till den federala domstolen. Du bör låta din advokat hantera detta. Tänk på att tvister vid de federala domstolarna är extremt långsamma.
- För mer information, se Arkivera en federal rättegång.
Du bör kontakta din läkare och samla in allt material som hjälper dig med din överklagande.
Del 6 av 6: Att göra ett läkemedelsrecept för medicare
- 1Tala med din läkare. Att överklaga förnekelsen från din Medicare-receptplan liknar att överklaga ett "originalt Medicare" -beslut. Du måste dock börja med att prata med din läkare. Fråga om det finns några generiska receptfria läkemedel som du kan ta istället för medicinen Medicare vägrar att betala för.
- 2Be om täckningsbestämning. Du eller din läkare måste kontakta din receptbelagda läkemedelsplan. Be om täckningsbestämning. Om du ännu inte har köpt drogerna kan du göra begäran genom att ringa planen i telefon.
- Om du redan har köpt drogen och vill ha återbetalning måste du fylla i formuläret "Begäran om läkemedelsbevakning ", som finns att ladda ner på https://cms.gov/Medicare/Prescription-Drug-Coverage/PrescriptionDrugCovGenIn /downloads/ModelCoverageDeterminationRequestForm.pdf. Fyll i det och skicka det till den angivna adressen. Spara en kopia för dina register.
- 3Få ett beslut. Planen har 72 timmar att meddela dig om sitt beslut. Om du behöver en snabb bestämning, ring din läkare och förklara varför att inte ta drogen kan äventyra din hälsa. Du kommer att få ett snabbt beslut om 24 timmar.
- 4Begär ombestämning. Om du är missnöjd med planens beslut kan du gå vidare till en ny bestämning. Du bör följa anvisningarna i planens ursprungliga avslag. Du har 60 dagar på dig att överklaga.
- Du kan begära ombestämning via telefon eller skriftligen. Förklara orsakerna om du behöver ett snabbare beslut. Planen kommer att granska din förfrågan och utfärda ett skriftligt "Redetermination Notice" antingen inom 72 timmar (för en snabb begäran) eller inom sju dagar (om en standardförfrågan).
- 5Begär omprövning av en oberoende granskningsenhet (IRE). Efter att ha mottagit ditt meddelande om bestämning har du 60 dagar på dig att överklaga till en IRE. Du bör läsa meddelandet om bestämning och följa instruktionerna.
- Du ska få ett formulär "Begäran om omprövning" som du kan använda.
- 6Fortsätt dina överklaganden. Om IRE reglerar dig kan du fortsätta att överklaga med samma process som överklaganden för original Medicare (beskrivs ovan). Processen kommer att vara följande:
- Nivå 3: överklagande till en domare i förvaltningsrätten (ALJ)
- Nivå 4: överklagande till Medicare Appeals Council
- Nivå 5: överklagande till en federal domstol
Läs också: Hur kan jag förhindra stöld av journaler?
- Om du överklagar ett receptbestämt läkemedelsbestämmande bör du involvera din läkare. Din läkare kan argumentera för att du behöver drogen och kan också tala om hur förnekande av läkemedlet kan skada din hälsa.
Ansvarsfriskrivning Innehållet i denna artikel är för din allmänna information och är inte avsedd att ersätta professionell lag eller finansiell rådgivning. Det är inte heller avsett att lita på av användare när de fattar några investeringsbeslut.
