Hur skriver jag ett överklagandebrev om medicinskt anspråk?
Om din sjukförsäkringsleverantör har nekat betalning för ett medicinskt förfarande, kan du skriva ett överklagandebrev för medicinska anspråk för att be dem ompröva det. Ring först ditt försäkringsbolag och fråga dem varför din täckning nekades. När du har fått ditt svar, fråga dem hur du överklagar beslutet och var du ska adressera ditt brev. Samla sedan alla bevis som du har för att stödja ditt fall, som läkarens anteckningar för att visa att det var nödvändigt, räkningar och journaler. Du kan också söka efter artiklar i medicinska tidskrifter online som visar att din procedur var nödvändig. När du skriver ditt brev, förklara varför du tycker att proceduren ska täckas och hänvisa till eventuella bevis du har. Inkludera kopior av beviset med brevet och skicka det med certifierad post så att du kan vara säker på att de har fått din begäran om överklagande. För mer tips från vår juridiska medförfattare, inklusive hur du argumenterar för att ditt anspråk kommer att spara dina försäkringsleverantörer pengar, läs vidare.
Om din sjukförsäkringsleverantör har nekat betalning för ett medicinskt förfarande, kan du skriva ett överklagandebrev för medicinska anspråk för att be dem ompröva det.
Att ha sjukförsäkring är inte en garanti för att allt som din läkare har beställt kommer att täckas. Om din försäkringsleverantör nekar betalning för ett medicinskt förfarande måste du skriva ett brev för att överklaga beslutet. Den Affordable Care Act ökade patienternas rättigheter när det gäller överklaganden. Försäkringsbolag är nu skyldiga att förklara de exakta skälen till att de avslog ditt anspråk. De måste också ge dig sex månader att överklaga. Om beloppet är betydande bör du anstränga dig för att överklaga ditt anspråk.
Del 1 av 4: granskning av avslag på ditt anspråk
- 1Uteslut enkla misstag först. Ibland avslås ett anspråk på grund av ett enkelt skrivfel. Dessa misstag är vanligtvis de enklaste att korrigera. Läs igenom all dokumentation från ditt försäkringsbolag för att se till att det inte finns några uppenbara fel. Om du upptäcker att ett misstag gjordes av någon på din läkarmottagning, kontakta kontorspersonalen och be dem skicka in korrigerade blanketter till ditt försäkringsbolag. Om misstaget verkar ha gjorts av någon i ditt försäkringsbolag, ring dem, peka på felet och be dem skicka uppdaterade dokument med rätt information.
- Kontrollera att ditt namn stavas korrekt, om försäkringsbolaget har förväxlat din fil med någon annans. Kontrollera också ditt ID-försäkringsnummer och det datum då proceduren utfördes, för att vara säker på att de var korrekt angivna.
- Kontrollera procedurkoden för att se till att den är korrekt. Om du är osäker kan du behöva verifiera detta med din läkare, din försäkringsleverantör eller båda.
- Kontrollera din läkares namn och information mot din försäkring för att se till att ditt försäkringsbolag har godkänt din läkare för täckning. Se till att allt är rättstavat.
- Läs igenom beskrivningen av de tjänster som tillhandahålls och se till att det är en korrekt presentation av proceduren som tillhandahölls.
- 2Be din läkare omformulera hans eller hennes uttalande. Om ditt försäkringsbolag avvisade ett anspråk på ett förfarande som din vårdgivare ansåg nödvändigt kan det finnas en avvikelse mellan formuleringen i din läkares uttalande och formuleringen i din försäkrings riktlinjer. Ta en kopia av ditt försäkringsbolag riktlinjer till din läkare. Läkaren kanske kan omformulera sitt uttalande så att det exaktare överensstämmer med ditt försäkringsbolags riktlinjer.
- Skriv ut den del av ditt försäkringsbolags "kliniska riktlinjer" som gäller ditt fall. Google namnet på ditt försäkringsbolag och orden "medicinska försäkringar" eller "kliniska försäkringar" för att hitta rätt dokumentation.
- Ofta läggs försäkringsbolagets riktlinjer ut på deras webbplats för att göra det lättare för utövare, men är också tillgängliga för medlemmar.
- Även om du inte förstår det tekniska jargong som ditt försäkringsbolag använder, kommer din läkare att göra det. Skriv ut hela avsnittet om din behandling och fråga om han eller hon kommer att titta på det.
- 3Fråga ditt försäkringsbolag varför din ansökan avslogs. Ring ditt försäkringsbolag och be dem förklara varför ditt medicinska anspråk nekades. Låt inte agenten skrämma dig, eller försök att förvirra dig - avsluta inte samtalet förrän du förstår deras resonemang helt.
- Var så tålmodig och artig som möjligt när du pratar med din försäkringsagent. Det var troligtvis inte den personens fel att ditt anspråk nekades, och de kan vara mer villiga att hjälpa dig under processen om du är på vänliga villkor. Till exempel kan du börja ditt samtal med att säga "Hej, jag ringer för att försöka förstå varför jag fick ett meddelande om att ett anspråk på sjukvård nekades. Kan du förklara det för mig?" (Ombudet kommer då utan tvekan att behöva viss specifik information om ditt anspråk, som du borde kunna tillhandahålla.)
- Om du blir upprörd under samtalet, bekräfta att du är stressad över ditt påstående. Be om ursäkt för att du tappat ditt coola och berätta för agenten att du vet att situationen inte är hans eller hennes fel. Om detta händer är det bara att pausa, ta ett djupt andetag och sedan fortsätta: "Jag är ledsen, men jag hoppas att du kan förstå hur viktigt det är för mig att förstå. Kan du snälla förklara det igen?"
- 4Begär dokumentation. Ring ditt försäkringsbolag för att begära kopior av relevant dokumentation som saknas i dina filer. Om några korrigeringar eller ändringar gjordes i din fil till följd av ett telefonsamtal, be ditt försäkringsbolag att skicka kopior av de nya, ändrade dokumenten.
- Du kommer att behöva det officiella avvisningsbrevet.
- Du behöver en kopia som beskriver din försäkringstäckning. Ibland kallas "Bevis för täckning", bör detta dokument förklara de riktlinjer som ditt försäkringsbolag använder för att avgöra om ett medicinskt förfarande är medicinskt nödvändigt.
- Du kan också kolla online för att se om ditt försäkringsbolag har lagt upp sitt bevis för täckning.
- 5Notera alla samtal du ringer. När du pratar med ditt försäkringsbolag, håll detaljerade anteckningar för framtida användning. Skriv en kort sammanfattning av konversationen och förvara dina anteckningar i samma fil som din dokumentation.
- Notera namnet på personen du pratade med, hans eller hennes anställningstitel och datum och tid för samtalet.
- Be om "samtalets referensnummer" i slutet av konversationen. Detta kan hjälpa till att eliminera behovet av att upprepa ditt ärende varje gång du ringer.
- Om ett överklagande har lämnats in, be om "dokumentets bildnummer". Detta kan hjälpa telefonagenten att hämta din information snabbare nästa gång du ringer.
Del 3 av 4: skriva ett överklagandebrev om medicinska anspråk.
Del 2 av 4: Förbereda ditt överklagande
- 1Be försäkringsbolagets agent att beskriva överklagandeprocessen. Ring ditt försäkringsbolag och fråga vilka steg du behöver vidta för att överklaga ett negativt beslut. Du behöver inte göra detta konfronterande. Att överklaga ett anspråk är bara en del av verksamheten. Men du behöver hjälp med att förstå processen.
- Om du har beslutat att du ska överklaga, frågar du bara: "Vill du förklara för mig vad jag behöver göra för att överklaga detta beslut?"
- Fråga ditt försäkringsbolag om de behöver några specifika formulär. Om så är fallet, skicka dem direkt till dig eller ta reda på om de är tillgängliga online.
- Förklaringen till förmåner som du fick när du öppnade din försäkring bör innehålla information om ditt försäkringsföretags överklagandeprocess.
- Ta reda på vad din tidsfrist är för att överklaga. Agenten ska kunna ge dig en specifik tidsfrist. Se till att du antecknar det och markerar det i din kalender.
- 2Samla all relevant information du behöver. Innan du börjar skriva ditt brev, samla all relevant information i en fil. Du kanske vill hänvisa till specifika dokument när du skriver ditt brev. Sammanhåll särskilt något av följande:
- anteckningar från ditt besök till läkaren
- en kopia av ditt försäkringsavtal, med relevant språk markerat
- en kopia av brevet som nekar ditt anspråk
- en kopia av eventuella räkningar eller meddelanden som du har fått angående fordran
- eventuella anteckningar du har från tidigare telefonsamtal angående fordran.
- 3Samla in stödinformation från din läkare. Ring din läkare så snart du blir medveten om problemet. Be om skriftlig dokumentation av ditt ärende, med en specifik beskrivning av förfarandet och varför det var medicinskt nödvändigt.
- Din läkare kan också göra kopior av anteckningar från dina diagram som du kan inkludera.
- Be din läkarmottagning förse dig med kopior av alla medicinska journaler som rör ditt fall. Ju mer bevis du har för att stödja ditt påstående, desto bättre.
- 4Gör kopior av relevanta medicinska tidskriftsartiklar. Om du hittar någon information om ditt förfarande som stöder dess effektivitet eller nödvändighet, gör kopior av artikeln. Se till att din information samlas in från auktoritativa, peer-reviewed medicinska källor.
Om din försäkringsleverantör nekar betalning för ett medicinskt förfarande måste du skriva ett brev för att överklaga beslutet.
Del 3 av 4: skriva ett överklagandebrev om medicinskt anspråk
- 1Ange dina identifierande detaljer. Börja med ditt namn, adress, policynummer, kravnummer och andra referensnummer som du har samlat in (via brev eller via telefon) som identifierar ditt fall.
- Inkludera ditt försäkringsnummer, datum för inresa och ansvarsfrihet och det exakta beloppet du tar ut.
- Istället för att inkludera denna detaljerade information i meningsform i ditt brev, är det troligen mest användbart att ange den i en referensrad längst upp i ditt brev. Till exempel kommer ditt eget namn och din adress att visas högst upp på sidan och sedan adressen till överklagandekontoret, som i ett vanligt affärsbrev. Skriv sedan en rad eller två under adressen "Återkrav nr. 12345, policynr. A678." Fortsätt sedan med ditt brev, "Dear Sir or Madam."
- 2Adressera brevet till skadedirektören, om inte annat anges. Notera i första stycket i brevet ditt läkemedelsleverantörs namn och datumet då tjänsterna i fråga tillhandahölls.
- Om ditt försäkringsbolag överklagar processen listar en specifik person som överklaganden ska riktas till, adressera ditt brev till den personen.
- I inledningsavsnittet, förklara din situation: "Jag är en patient av Dr. Smith, och jag skriver för att överklaga förnekandet av ett förfarande som han utförde den 1 juli 2016."
- 3Beskriv situationen med dina egna ord. Förklara ditt medicinska tillstånd och hur det påverkar ditt liv. Berätta för ditt försäkringsbolag varför du behöver den föreskrivna proceduren, utrustningen eller servicen.
- Var artig när du väljer dina ord och försök att inte låta din frustration bli alltför uppenbar i ditt brev. Det är alltid mer användbart i ett brev som detta att begränsa dig till faktainformation snarare än emotionell.
- 4Förklara varför du anser att proceduren ska täckas. Beskriv ditt resonemang om varför det medicinska förfarandet ska omfattas av din försäkring. Använd dina egna ord och försök att undvika medicinsk jargong.
- Om du endast överklagar en eller flera delar av ett anspråk, identifiera vilka delar du bestrider.
- 5Presentera dina bevis. Beskriv de ytterligare dokument som du inkluderar och varför du tror att de stöder ditt ärende. Om du tror att tjänsten i fråga kommer att hjälpa till att förhindra framtida utgifter, såsom sjukhusåtertagande eller problematiska biverkningar, var noga med att förklara varför.
- Gör specifika referenser till relevanta bifogade dokument när du skriver ditt brev. Markera viktiga avsnitt i dina stödjande dokument. Du kan till exempel säga, "Jag anser särskilt att i punkt 17 i försäkringsförsäkringsförsäkran (sidan 26) anges att denna typ av procedur ska täckas."
- 6Hävda att om du låter ditt anspråk spara pengar på företaget. Ett mycket övertygande argument är att visa att det att betala detta krav sparar försäkringsbolaget pengar senare. Om ditt försäkringsbolag nekar täckning för ett visst förfarande kan du försöka övertyga dem om att det på lång sikt kommer att kosta mindre pengar att godkänna detta anspråk.
- Exempel på avvisat anspråk: Ett försäkringsbolag avvisar ett anspråk på att betala för utrustning som behövs för att administrera läkemedel hemma via ett J-rör (ett jejunostomifoderrör ventilerar patientens mage för luft eller dränering, och / eller för att tillhandahålla en alternativ metod för mata patienten eller administrera läkemedel).
- Exempel på överklagandefall: Den försäkrade förklarar för försäkringsbolaget att om de inte täcker detta krav på 150€ per månad, skulle det enda alternativet vara att få patientens många mediciner administrerade intravenöst på sjukhuset till en kostnad av mer än 750€ per dag.
- 7Begär en granskning av ärendet. Be specifikt din försäkringsleverantör att granska ditt anspråk igen. Ange om informationen i det första anspråket var korrekt eller om någon information hade ändrats.
- 8Avsluta ditt brev på ett artigt sätt. Tack mottagaren för hans eller hennes tid och snabb uppmärksamhet. Inkludera ditt telefonnummer, e-postadress eller något annat bekvämt sätt att nås.
- Inkludera kontaktinformation för både dig själv och din läkare.
- Ett typiskt avslutande stycke kan säga, "Om du har ytterligare frågor om detta överklagande eller mitt påstående kan du ringa mig på 555-1234, eller så kan du kontakta min läkare, Dr. John Smith, på 555-6789."
Överklagandeformuläret och behandlingsinstruktionerna ingår i avslag på täckning från ditt försäkringsbolag som nekar anspråket.
Del 4 av 4: lämna in ditt överklagande
- 1Följ upp inom den obligatoriska tidslinjen. Det kan ta lite tid att förbereda ditt överklagandebrev, men du måste skicka det innan tidsfristen löper ut. Förvänta dig aldrig att försäkringsbolaget följer upp dig - var proaktiv. Om du missar tidsfristen riskerar du att förlora möjligheten att få ditt ärende granskat.
- 2Bifoga dina styrkande handlingar. Ta med i kuvertet all dokumentation som du samlat in om ditt ärende. Häfta dokumenten till ditt brev så att de har mindre chans att bli felplacerade när ditt brev öppnas.
- Bifoga ett brev från din läkare, särskilt om du har kunnat skaffa ett omformulerat uttalande som stämmer bättre överens med de försäkringsbolag som anges.
- Inkludera alla medicinska journaler som du fått och alla anteckningar som din läkare kan ha gjort om ditt fall.
- Inkludera kopior av relevanta medicinska tidskriftsartiklar som du tycker som stöder förfarandet i fråga som medicinskt relevant.
- 3Be din läkare att granska ditt brev. Om du tror att din läkare skulle vara villig att granska ditt fall, be honom eller henne att läsa ditt brev innan du skickar det. Din läkare kanske märker en detalj som du har missat eller en aspekt av det fall du har missförstått.
- 4Skicka ditt brev via certifierad post. Begär returkvitto så att du har bevis på att ditt försäkringsbolag mottog ditt brev inom tidsfristen. Om ditt brev går förlorat i posten eller förloras av ditt försäkringsbolag, kommer du att kunna bevisa exakt när du skickade brevet.
- Behåll minst en kopia av brevet, kvitto för postleverans och spårningsnummer och kopior av all korrespondens som rör ditt anspråk.
Frågor och svar
- Vad är det bästa sättet att överklaga påståenden om att jag ådrar mig på grund av en läkarstudents felaktiga diagnos för hjärtmumling som fick min primärvårdsläkare att få mig att få ett ekokardiogram?Alla sjukhus har avdelningar för patientadvokat och riskhantering. Du bör börja med någon av dessa; ring eller skriv för att skicka in din oro och be dem skriva av avgifterna för ekokardiogrammet.
- Behöver jag ett specifikt formulär när jag överklagar en förnekelse?Ja. Överklagandeformuläret och behandlingsinstruktionerna ingår i avslag på täckning från ditt försäkringsbolag som nekar fordran. Varje försäkringsbolag har sina egna formulär och behandlingstider när det gäller överklagandet.
Obesvarade frågor
- Hur överklagar läkemedelsleverantören?
Kommentarer (2)
- Din disposition var snyggt detaljerad och skriven på ett sådant sätt att den kunde tillämpas på många situationer. Jag skulle rekommendera din webbplats till vem som helst.
- Tack för att du gav mig en översikt att följa för att överklaga en medicinsk skada orsakad av det sjukhus jag tillhör.
Läs också:
Ansvarsfriskrivning Innehållet i denna artikel är för din allmänna information och är inte avsedd att ersätta professionell lag eller finansiell rådgivning. Det är inte heller avsett att lita på av användare när de fattar några investeringsbeslut.
