Hur bekämpar man vanliga sjukförsäkringsansökningar?

Lyckligtvis har Affordable Care Act gett hälsokonsumenter i Europa omfattande rättigheter för att bekämpa ett sjukförsäkringsförnekande.

Att nekas täckning av en sjukförsäkringsgivare kan vara försvårande och till och med läskigt, särskilt om du behöver försäkringsgivarens godkännande innan du får behandling. Lyckligtvis har Affordable Care Act gett hälsokonsumenter i Europa omfattande rättigheter för att bekämpa ett sjukförsäkringsförnekande. Du har rätt till både ett internt överklagande och en extern granskning. Börja med att identifiera anledningen till att ditt anspråk avslogs och samla sedan in bevis som visar att ditt anspråk är giltigt. Överklagandeprocessen är i allmänhet inte komplicerad, men om du behöver hjälp kan du prata med din läkare eller med ett gemenskapsprogram i ditt tillstånd som kan lämna in överklagandet åt dig.

Del 1 av 4: identifiera orsaken till förnekelsen

1
Läs din förklaring av fördelar (EOB). När du har besökt din läkare kommer ditt försäkringsbolag att skicka en förklaring till fördelarna. Du kommer att få detta formulär för alla dina anspråk, oavsett om de godkändes eller inte. När försäkringsgivaren avvisar ett anspråk ska en kod visas på din EOB.
- Baksidan av formuläret ska ha en nyckel som hjälper dig att förstå koden.
2
Identifiera vanliga orsaker till förnekelser. Du kan nekas av olika skäl. Det finns dock några vanliga förnekelser som patienter ofta ser. Följande är mycket vanliga skäl till att ditt försäkringsgivare inte täcker ett förfarande:
- Ditt förfarande omfattas inte av planen. Till exempel kan ditt försäkringsgivare hävda att visionstjänster inte täcks. Du kan dock ha fått behandling för ett medicinskt tillstånd, som diabetes, som omfattas.
- Du har maximerat dina fördelar. Vissa tjänster kan du bara få ett visst antal gånger om året. Dessutom kan din försäkring bara täcka upp till ett visst dollarbelopp.
- Behandlingen är inte "medicinskt nödvändig". Istället är det undersökande eller experimentellt.
- Din läkare gjorde ett kodnings- eller transkriptionsfel. Detta innebär att läkarens personal inte lämnade in korrekt information. Denna typ av fel bör vara lätt att fixa.
- Du har inte fått någon remiss eller förhandsautorisation. Vissa sjukförsäkringsgivare kräver att du får en remiss innan du besöker en specialist. Om du inte gör det kommer de inte att ta upp kostnaden.
3
Känn igen andra avslag som du kan överklaga. Du kan överklaga andra typer av förnekelser, även om de inte är vanliga. Till exempel kan du bekämpa alla avslag, till exempel de som baseras på följande:
- Du gick med i försäkringsplanen efter att ditt medicinska problem började.
- Du gick ut ur det godkända leverantörsnätverket för att få behandling.
- Du är inte längre inskriven i hälsoplanen.
- Ditt försäkringsbolag har annullerat din försäkring eftersom du gav ofullständig eller falsk information när du registrerade dig.
4
Ring ditt försäkringsbolag med frågor. Om du inte förstår din EOB, eller om du har andra frågor, bör du ringa kundtjänst. Ett telefonnummer ska visas på din EOB.
- Förvara en samtalslogg och skriv alltid ner dagen och tiden som du pratar med ditt försäkringsbolag. Skriv också ner namnet på personen du pratade med och en kort sammanfattning av konversationen.
5
Tala med din läkare för att korrigera transkriptionsfel. Om din läkare eller vårdinrättning gjorde ett kodnings- eller annat transkriptionsfel, ring dem och be dem rätta till det. De ska skicka in korrekt information till ditt försäkringsbolag omedelbart.
- Om möjligt, samla dina papper och gå personligen till din läkarmottagning. Förklara artigt, "Mitt försäkringsgivare avvisade förfarandet jag hade gjort förra månaden. Jag tror att du gjorde ett fel när du lämnade in mitt anspråk." Visa sedan kontorspersonalen ditt pappersarbete.
6
Konsultera konsumenthjälpsprogrammet. Många stater erbjuder konsumenthjälpsprogram som kan hjälpa dig med ditt överklagande. Om det finns ett program i ditt tillstånd bör du ringa dem. De har erfarenhet av att hjälpa människor att bekämpa avslag på försäkringsskador och kan vädja till dig.
- Kontrollera om din stat har en CAP genom att besöka https://cms.gov/cciio/resources/consumer-assistance-grants/. Klicka på din stat för att hitta närmaste kontor.
- Även om din stat inte har en CAP kan de ha byråer som kan hjälpa dig. Du hittar dem också på webbplatsen ovan. Till exempel erbjuder Maine konsumenthjälp som drivs av Maine Hospice Council.

De har erfarenhet av att hjälpa människor att bekämpa avslag på försäkringsskador och kan vädja till dig.

Del 2 av 4: samla in stödjande bevis

1
Hävda att din policy täcker behandlingen. Ta ut en kopia av din policy och nollställ in språket i policyn som är i tvist. Du bör kunna peka på språk som täcker det medicinska förfarandet du fick.
- Om du inte har en kopia av din försäkring, kontakta ditt försäkringsbolag.
- Titta också online. Vissa försäkringsgivare publicerar sina försäkringar på sina webbplatser.
2
Visa att din behandling var medicinskt nödvändig. Prata med din läkare och be dem skriva ett detaljerat brev som förklarar varför behandlingen är medicinsk nödvändig. Om din läkare aldrig har skrivit den här typen av brev, peka dem sedan på provbrev från Patient Advocate, tillgängliga här: http://patientadvocate.org/requests/publications/Guide-Appeals-Process.pdf.
- Samla också resultaten av eventuella tester eller förfaranden som är relaterade till det förfarande som nekades.
- Ta kontroll över situationen och gör din egen forskning. Du kan till exempel undersöka vetenskapliga bevis på webbplatsen pubmed.gov, som sponsras av National Library of Medicine. Notera namnen på de forskare som arbetar med dessa studier. Du kan kontakta dem och be dem att granska dina medicinska journaler.
3
Bevisa att din experimentella behandling var medicinskt nödvändig. Ett försäkringsbolag måste täcka experimentella behandlingar i några få situationer. Du bör kontrollera om någon söker och få din läkare att skriva ett brev som förklarar omständigheterna. Till exempel kan experimentell behandling täckas om du kan bevisa att det är följande:
- Medicinskt nödvändigt och standardbehandling enligt medicinskt samhälle. Din läkare kan intyga detta.
- Den enda behandlingen som kommer att fungera. Samla journaler som visar alla behandlingar du har provat och deras resultat.
- Billigare än standardbehandlingen.
- Din plan har täckt proceduren tidigare för patienter med samma tillstånd. Din läkare kan identifiera om detta är sant.
4
Förklara varför du fick behandling utanför nätverket. Du vill betona att ditt nätverk inte hade en leverantör i specialen eller att du var tvungen att vänta orimligt länge på att en leverantör i nätverket skulle se dig.
- Skriv ner namnen på leverantörer i nätverket du pratade med. Notera datum och tider och när de sa att de kunde se dig.
- Be leverantören som behandlade dig att skriva ett brev som förklarar att det inte fanns några specialister i nätverket som kunde behandla dig inom ditt geografiska område.
- Förklara också i skriftlig form hur allvarligt ditt tillstånd är. Det är orimligt att förvänta dig att du väntar på att få behandling i en nödsituation.
5
Motivera varför du inte fick förhandsautorisation. Vanligtvis väntade du förmodligen inte på en remiss eller förhandsautorisation eftersom du led av en nödsituation. Som med behandling utanför nätverket bör du dokumentera allvaret av ditt tillstånd. Visa också att det inte fanns en nätverksleverantör i ditt geografiska område.
- Du kan till exempel ha drabbats av en nödsituation när du var på semester. Om så är fallet, skriv ner detaljerna: var, vad, när.
- Få en kopia av dina journaler som visar att du verkligen drabbats av en nödsituation.
6
Rådgör med en advokat, om det behövs. Du kanske inte behöver en advokats hjälp om ditt överklagande inte är värt mer än 750€ och du har ett ordentligt grepp om överklagandeprocessen. Du kanske dock vill träffa en advokat om förfarandet kostar betydande pengar eller om du inte vet vilka bevis som kan vara till hjälp i ditt överklagande.
- Se till att du hittar en advokat som är specialiserad på sjukvårdsrätt. Du kan kontakta din närmaste advokatsamfund och be om hänvisning till en specialist.
- Diskutera alltid avgifter på förhand och läs ett avgiftsavtal innan du undertecknar.
- Kom ihåg att du kan dra in en advokat när som helst i processen.

Börja med att identifiera anledningen till att ditt anspråk avslogs och samla sedan in bevis som visar att ditt anspråk är giltigt.

Del 3 av 4: väcka ett internt överklagande

1
Begär omprövning från ditt försäkringsbolag. Innan du överklagar internt kan du eller din läkare ringa och begära omprövning. Om din läkare ringer kan de be om att få tala med en läkare för en "peer-to-peer" -granskning. Du bör ha all din dokumentation i linje.
- Om du känner dig nervös kan du be din läkare eller läkarens supportpersonal att ringa efter dig.
2
Skicka ett internt formulär för överklagande. Ditt försäkringsbolag ska ha ett formulär som du kan fylla i för att be om ett internt överklagande. Om de inte ger dig ett formulär ska du skriva ditt överklagande och inkludera ditt namn, skadeanmälningsnummer och vårdförsäkrings-ID-nummer. Du måste lämna in ditt interna överklagande inom 180 dagar efter det att du mottagit meddelandet om din förnekelse.
- Exempelbrev finns från Patient Advocate här: http://patientadvocate.org/requests/publications/Guide-Appeals-Process.pdf.
- Spara en kopia av formuläret och skicka originalet till ditt försäkringsbolag.
- Skicka också kopior av alla styrkande bevis och förvara originalen för dina register.
3
Lämna in ett påskyndat överklagande vid behov. I brådskande hälsosituationer kan du lämna in ditt externa överklagande samtidigt som ditt interna överklagande. Du kan lämna in ett påskyndat överklagande om du väntar på resultatet av ett standardöverklagande skulle äventyra ditt liv eller din förmåga att återfå kroppsfunktionen.
- Tala med din läkare om du har frågor om huruvida du är berättigad till ett snabba överklagande.
- Du kan inte lämna in ett snabba överklagande om du redan har fått behandling och bara utmanar förnekelsen.
4
Få ett beslut från ditt försäkringsbolag. Enligt federal lag måste ditt försäkringsbolag omedelbart slutföra den interna granskningen. Du bör få ett skriftligt beslut från ditt försäkringsbolag. Du har särskilt rätt till ett beslut baserat på följande tidtabell:
- Om du inte har fått det medicinska förfarandet eller tjänsten ännu, bör du få ditt beslut inom 30 dagar.
- Om du redan har fått det medicinska förfarandet eller tjänsten bör du få ett beslut inom 60 dagar.
- Om du överlämnade ett snabbt överklagande måste du få ett slutgiltigt beslut inom minst fyra arbetsdagar efter att ditt försäkringsgivare mottagit din begäran. Beslutet måste fattas så snabbt som ditt medicinska tillstånd kräver. Du får ett muntligt beslut med ett skriftligt meddelande som ska följas inom två dagar.

Om de inte ger dig ett formulär ska du skriva ditt överklagande och inkludera ditt namn, skadeanmälningsnummer och vårdförsäkrings-ID-nummer.

Del 4 av 4: söker extern granskning

1
Läs din förnekelse. Varje försäkringsgivare som avvisar ett internt överklagande måste förse dig med information om hur du kan begära en extern granskning. Ett externt överklagande kommer att genomföras av en neutral tredje part som inte arbetar för ditt sjukförsäkringsbolag. Läs ditt brev för att förstå processen. Om du har tappat bort ditt brev, ring ditt försäkringsbolag och be om ett nytt exemplar.
- Den avvisande brev bör också berätta tidsfristen för att begära en extern granskning. Du har vanligtvis 60 dagar, men ditt försäkringsbolag kan ge dig mer tid.
- Det är möjligt att din hälsoplan kräver mer än en intern granskning innan du låter dig be om en extern granskning. Ditt förnekande brev bör förklara om detta gäller dig.
2
Begär en extern granskning. Processen varierar beroende på det land där du bor. Vissa stater har en extern granskningsprocess som går utöver vad den federala regeringen kräver. I andra stater övervakar den federala regeringens Department of Health and Human Services (HHS) externa granskningar.
- Du kan begära en extern granskning genom HHS genom att ringa 1-888-866-6205 eller mejla ferp@maximus.com.
- Du kan också be en läkare eller annan representant begära granskning åt dig. Du bör utse dem till din representant genom att fylla i lämpligt formulär.
3
Betala en avgift om det behövs. Du behöver inte betala någonting om din stat använder HHS: s externa granskningsprocess. Om din stat inte gör det kan du dock debiteras en avgift för den oberoende granskningsorganisationen som kommer att granska ditt överklagande.
- Avgiften får inte överstiga 19€ för varje extern granskning.
4
Få ett beslut. Du kommer att få ett slutgiltigt beslut om din externa granskning så snart som möjligt. Under alla omständigheter kommer du att få ett beslut senast 60 dagar efter att din begäran har mottagits.
- Rådfråga en advokat om du har nekats. Ditt enda andra alternativ är att stämma i domstol.

Tips

Om din sjukförsäkringsplan startade före den 23 mars 2010, kan den undantas från de överklaganderätt som beskrivs i den här artikeln.

Läs också: Hur köper jag bilförsäkring för en begagnad bil?