Hur man utmanar en HMO: s förnekelse av täckning?
Din advokat kommer sannolikt att begära din fullständiga medicinska journaler samt information om din HMO-täckning.
Att hantera sjukförsäkring kan vara ett besvär, särskilt när du nekas täckning för en behandling du behöver. Alla HMO: er är enligt lag skyldiga att ha en process för granskning av förnekelser och ge dig information om hur du startar processen. Om du inte får täckning genom den processen kan du också klaga till din statliga myndighet. I vissa fall kan du också ha möjlighet att stämma din HMO i statlig eller federal domstol.
Metod 1 av 3: uttömning av den interna överklagandeprocessen
- 1Begär skriftligt avslag på täckning. HMO: er använder ofta fördröjning som standardavslag. Om du ger upp att driva täckning kan företagets försening hamna med en förnekelse. Var direkt med din HMO och insistera på att de fattar ett slutligt beslut och skriv det beslutet.
- Om du får ständiga förseningar från din HMO, skicka en skriftlig begäran om ett slutligt beslut om täckning. Skapa ett pappersspår tidigt. Det hjälper dig om du slutligen måste stämma din HMO för täckning.
- När du ringer till din HMO: s kundservicenummer, skapa en logg över samtalet genom att skriva ner datum och tid för samtalet tillsammans med namnet på den person du pratade med. Skriv sedan en grundläggande sammanfattning av vad som diskuterades. Innan du avslutar samtalet, läs tillbaka dina anteckningar för personen för dem för att bekräfta att dina anteckningar är korrekta. HMO spelar vanligtvis kundtjänstsamtal.
- 2Läs din hmo: s klagomålspolicy noggrant. Din HMO måste förse dig med en klagomålspolicy som beskriver den interna granskningsprocessen. Normalt måste denna interna granskningsprocess följas innan du kan söka hjälp utifrån. Om du missar en deadline kan din HMO använda detta som en ursäkt för att neka täckning.
- Du kan bara dra nytta av den interna granskningsprocessen efter att du har fått ett officiellt, skriftligt avslag på täckning från din HMO. Detta är anledningen till att HMO ofta använder förseningar snarare än förnekelser. Ett officiellt förnekande startar granskningsprocessen. Försenade beslut kan å andra sidan vanligtvis inte ses över.
- 3Lär dig regleringsfristerna för täckningsbeslut. Din stat kan kräva att HMO: er ska ge ett slutgiltigt beslut om täckning inom en viss tidsperiod efter att begäran om täckning har gjorts. Byrån i ditt land som reglerar HMO kommer att ha mer information om eventuella tidsfrister som gäller i din situation.
- Ackrediteringsorganisationer, såsom National Committee for Quality Assurance (https://ncqa.org/), European Accreditation of HealthCare Commission / URAC (https://urac.org/), eller den gemensamma kommissionen för ackreditering av vårdorganisationer (https://jointcommission.org/), kan ha strängare krav än din stats lag. Sök i dessa organisationer för att se om din HMO är medlem.
- Om du har problem med förseningar och du hittar en tidsfrist som gäller, kontakta din HMO och låt dem veta att du förstår dina rättigheter och att du har rätt till ett skriftligt täckningsbeslut innan tidsfristen löper ut.
- 4Skicka ett skriftligt överklagande av beslutet till din HMO. Om din HMO fattar ett officiellt beslut att neka täckning av en viss behandling, måste den skicka dig ett skriftligt meddelande om detta beslut. Ditt meddelande beskriver skälen till förnekandet och vad du kan göra om du vill överklaga beslutet. Överklagandeförfrågningar måste vanligtvis skickas skriftligen.
- Din förnekelse innehåller vanligtvis ett formulär som du kan fylla i för att överklaga beslutet. Det kommer att berätta var du kan skicka in formuläret. Gör en kopia för dina poster innan du skickar den till din HMO.
- Om du skickar det skriftliga formuläret till din HMO, använd certifierad post med begäran om kvitto så att du har bevis på datumet då ditt överklagande mottogs.
Tips: Om du är för sjuk för att hantera denna process på egen hand kan du utse en vän eller familjemedlem som ska agera för dina räkning. Utarbeta ett skriftligt samtycke med namnet på den personen som din auktoriserade representant och skicka det till din HMO tillsammans med ditt skriftliga överklagande.
Om du ger upp att driva täckning kan företagets försening hamna med en förnekelse. - 5Vänta på ett svar från HMO. När ditt överklagande har mottagits har din HMO en begränsad tid för att granska täckningsbeslutet. Den tid som HMO har varierar mellan stater men är i allmänhet cirka 30 dagar. Du kommer att få ett skriftligt beslut per post när granskningsprocessen är avslutad.
- Din HMO kan ringa om ytterligare information behövs för att slutföra granskningen av din förnekelse. Du kan till exempel bli ombedd att träffa en annan läkare för en andra eller till och med tredje åsikt om behandlingen. Din HMO kommer att täcka avgifterna för alla läkare som du behöver se.
- 6Bestäm om du har rätt till en oberoende medicinsk granskning. I vissa stater kan du be om en oberoende medicinsk granskning efter att din HMO har bekräftat att du inte har täckt täckningen. Oberoende medicinsk granskning är vanligtvis tillåten om du lider av en allvarligt försvagande eller livshotande sjukdom och din HMO har bestämt att den rekommenderade behandlingen är experimentell eller undersökande.
- HMOs ger vanligtvis inte täckning för experimentell eller undersökande behandling. Men om du kan visa att den rekommenderade behandlingen är det enda tillgängliga för dig som kan lindra dina symtom, kan du få en helt eller delvis täckning av behandlingen.
- Med oberoende medicinsk granskning undersöker en läkare eller annan specialist ditt tillstånd och de tillgängliga behandlingarna och ger sedan en behandlingsrekommendation.
Metod 2 av 3: klaga till statliga tillsynsmyndigheter
- 1Identifiera lämplig statlig myndighet. Om din HMO fortsätter att neka täckning efter den interna granskningsprocessen kan du överklaga till den myndighet i ditt tillstånd som reglerar HMO. Även om din statliga myndighet inte har befogenhet att fatta täckningsbeslut för enskilda ärenden, gillar HMO inte många klagomål på skivan, så de kan vara mer villiga att arbeta med dig efter att klagomålet har lämnats in.
- Ett diagram med kontaktinformation och webbplats för varje statligt tillsynsorgan finns på https://uphelp.org/sites/default/pdfs/agencies_chart.pdf. Bläddra bara ner tills du hittar namnet på din stat.
Tips: Om du får Medicare eller Medicaid via en HMO kan du också klaga till Federal Health Care Financing Administration.
- 2Granska dina statliga bestämmelser om klagomål från HMO. På din statliga myndighets webbplats hittar du information om vad du behöver göra för att klaga på din HMO. Läs denna information noga och se till att du har uppfyllt alla villkor innan du börjar klagomålsprocessen.
- I vissa stater kan du behöva visa att du har uttömt de åtgärder som din HMO erbjuder för intern granskning, eller att du har varit engagerad i den interna granskningsprocessen i minst 30 dagar utan upplösning.
- 3Samla in dokumentation relaterad till täckningstvisten. Dra ihop alla dina läkares rapporter, liksom all din kommunikation med din HMO. Det statliga organet kommer att behöva dessa för att bättre förstå din tvist med din HMO. Gör kopior för att skicka till det statliga organet - skicka inte in dina original.
- Om du skapade telefonloggar som beskriver din telefonkommunikation med din HMO, gör du också kopior av dem. Du kommer också att vilja skriva ner telefonnummer du ringde så att den statliga myndigheten har den informationen.
- 4Ring den statliga myndighetens hotline om du behöver akut hjälp. De flesta statliga myndigheter har ett avgiftsfritt nummer som du kan ringa om dina hälsobehov är mer omedelbara. Om du har utsett en vän eller familjemedlem till din auktoriserade representant kan de också ringa hotline för dina räkning.
- Om du kan få hjälp via hotline behöver du vanligtvis inte lämna in ett formellt skriftligt klagomål först.
I vissa stater kan du be om en oberoende medicinsk granskning efter att din HMO har bekräftat att du inte har täckt täckningen. - 5Fyll i ett klagomålsformulär. Din statliga myndighet kommer att ha ett klagomålsformulär som du kan använda för att rapportera din HMO: s nekande av täckning och förklara varför du tror att beslutet fattades av misstag. Vanligtvis kan du också bifoga kopior av alla dokument eller annan information som stöder din sida av historien.
- Svara på allt på formuläret så fullständigt och ärligt som möjligt. Om det finns något på formuläret som du inte vet, skriv att du inte vet eller inte har den informationen tillgänglig. Byrån kan kanske hjälpa dig att ta reda på det.
- I de flesta stater kan du också lämna in ett formellt klagomål genom att helt enkelt skriva ett brev till tillsynsmyndigheten som beskriver din situation. Om du inte hittar ett formulär är det förmodligen det bästa du kan göra. Någon från byrån kommer tillbaka till dig och meddelar dig om de behöver något annat för att behandla ditt klagomål på rätt sätt.
Tips: Vissa statliga myndigheter har också online-klagomålsformulär som du kan fylla i och skicka omedelbart för ett snabbare svar.
- 6Skicka in ditt klagomål till det statliga organet. Innan du skickar in ditt klagomål ska du göra en kopia av det ifyllda formuläret för dina register. Om du använder ett klagomålsformulär har det vanligtvis adressen där du ska skicka det när du har fyllt i det. Om du har skrivit ett brev, skicka det till adressen som anges på statens myndighets webbplats.
- Om du skickar ditt klagomål ska du använda certifierad post med begäran om kvitto så att du vet när byrån tar emot ditt klagomål.
- 7Följ upp ditt klagomål. Någon från det statliga organet kommer troligen att ringa eller skriva om de behöver ytterligare information för att arbeta med ditt klagomål. Det är dock en bra idé att vara proaktiv. Vänta ungefär en vecka efter att byrån har mottagit ditt klagomål, ring sedan och kolla in statusen.
- Om byrån behöver mer information från dig, försök att få den informationen till dem så snabbt som möjligt för att förhindra ytterligare förseningar i behandlingen av ditt klagomål.
- Byrån kan begära att du besöker en annan läkare för att få en åsikt om nödvändigheten av den nekade behandlingen. Vanligtvis kostar den här granskningen ingen kostnad. Byrån kan kräva att din HMO betalar för det.
Metod 3 av 3: ta din utmaning till domstol
- 1Anställ en advokat som är specialiserad på sjukförsäkringsrätt. Sjukförsäkringslagen är komplex och förändras ständigt. En advokat som specialiserat sig på sjukförsäkringslagar kommer att vara uppdaterad och bäst kunna hjälpa dig.
- Om du är orolig för kostnad kan du kanske hitta en gratis eller billig advokat via ditt lokala rättshjälpskontor. Många sjukförsäkring jurister arbetar också på en glidande tariff.
- Om du söker monetära skador från din HMO, kan du också hitta en advokat som är villig att arbeta med en beredskapsavgift. Det betyder att du inte behöver betala dem någonting i förväg. Om du vinner eller löser ärendet får de en procentsats av det beloppet.
Tips: De flesta vårdförsäkringsadvokater tillhandahåller en kostnadsfri första konsultation. Planera om möjligt inledande samråd med 3 eller 4 advokater så att du kan välja den som du tror bäst kan hantera ditt ärende.
- 2Diskutera detaljerna i ditt ärende med din advokat. Din advokat kommer sannolikt att ha många frågor om ditt medicinska tillstånd, de behandlingar du har haft och den behandling som din HMO förnekade. Din advokat kommer sannolikt att begära din fullständiga medicinska journaler samt information om din HMO-täckning.
- Du kan ge den information du har till din advokat, men oroa dig inte om du inte har allt. De kan begära dessa dokument från din vårdgivare och din HMO direkt.
- Din advokat kan också be dig gå till en annan läkare för en annan oberoende undersökning. Du behöver inte betala för den här provet ur fickan. Din advokat betalar för det och lägger till kostnaderna för de pengar du kräver av din HMO.
- 3Gör en rättegång vid lämplig domstol. Beroende på dina omständigheter kan ditt fall falla under statlig eller federal lag. Din advokat vet vilken domstol som har rätt behörighet i ditt ärende och kommer att lämna in ett klagomål för att få stämningen igång.
- När din advokat har lämnat in klagomålet kommer din HMO att lämna in svar som svar. Din advokat kommer att gå igenom svaret med dig. Vanligtvis kommer HMO att förneka alla anklagelser som anges i ditt klagomål.
Din stat kan kräva att HMOs ger ett slutgiltigt beslut om täckning inom en viss tidsperiod efter att begäran om täckning har gjorts. - 4Förhandla en lösning på tvisten om möjligt. Din HMO bryr sig sannolikt inte om att bli involverad i en offentlig rättegång. När ett ord kommer ut om att du har stämt för förnekande av täckning kan andra också komma fram. Av denna anledning kommer HMO troligen att kontakta din advokat för att lösa ärendet.
- Din advokat är juridiskt skyldig att diskutera eventuella förlikningserbjudanden med dig. Din advokat kan ge dig råd om du ska acceptera förlikningserbjudandet, men de kan inte fatta det beslutet åt dig. Du ensam har det sista ordet om du ska lösa ärendet eller inte.
- 5Arbeta med din advokat för att förbereda ditt ärende för rättegång. Så länge du inte kan lösa ditt ärende fortsätter din advokat att förbereda sig för rättegång. När ärendet påbörjas kan du anropas av HMO: s advokater för en deposition. Detta är en slags intervju där du är under ed när du svarar på frågor. Du kan också förväntas träffa en annan läkare för undersökning.
- Din advokat kan också låta dig se olika specialister som kommer att ge sitt expertutlåtande om huruvida den behandling som din HMO förnekade var nödvändig.
- Läs ditt HMO-avtal noga innan du undertecknar det. Om det finns en skiljedomsklausul, korsa den och initiala den innan du undertecknar avtalet. Gör allt du kan för att undvika att ge upp din rätt att ta din HMO till domstol.
Läs också:
Ansvarsfriskrivning Innehållet i denna artikel är för din allmänna information och är inte avsedd att ersätta professionell lag eller finansiell rådgivning. Det är inte heller avsett att lita på av användare när de fattar några investeringsbeslut.
