Hur bestrider man ett försäkringsansökans avslag?

Kontakta ett konsumenthjälpsprogram. Om du när som helst behöver hjälp med att navigera i överklagandeprocessen, ska du kontakta ditt statliga program för konsumenthjälp. Tretton stater har en CAP inom drift. För att hitta hjälp, besök webbplatsen Centers for Medicare och Medicaid Services för en interaktiv karta.

• Om din stat inte har en CAP kan du kontakta din statliga försäkringsmyndighet för hjälp. För att hitta din statliga myndighetskommission, besök den här kartan från National Association of Insurance Commissioners.

Gör ett internt överklagande. Med sjukförsäkring har Affordable Care Act föreskrivit en överklagandeprocess. Processen består av två delar: först gör du ett internt överklagande till försäkringsgivaren. Enligt Affordable Care Act måste du göra tre steg om du vill överklaga internt:

• fyll i alla formulär som krävs av sjukförsäkringsgivaren eller skriv försäkringsgivaren med ditt namn, skadeanmälningsnummer och sjukförsäkrings-ID-nummer
• skicka in ytterligare information som du vill överväga
• skicka all information inom 180 dagar efter att du mottagit ditt avslag

Vänta på ett beslut. Ett internt överklagande måste slutföras inom 30 dagar om överklagandet gäller en tjänst du ännu inte har fått och inom 60 dagar om en tjänst du redan har fått. Ditt försäkringsbolag måste skicka ett skriftligt beslut till dig.

Be om en extern granskning. Det andra steget i överklagandeprocessen är att begära en extern granskning om den interna granskningen resulterar i en förnekelse. I avvisningsbrevet som utfärdats efter ditt interna överklagande bör det anges hur du kan begära en extern granskning. Du kan begära granskningen själv eller låta en representant (som en läkare) begära det för dina räkning.

• Du måste begära en extern granskning inom 60 dagar efter att du mottagit försäkringsgivarens slutliga beslut. Ditt försäkringsbolag kan tillåta mer tid - brevet bör ange hur mycket tid du har.
• Om du har en akut medicinsk situation kan du begära en extern granskning även om du ännu inte har slutfört den interna överklagandeprocessen. Om tidslinjen för inlämnande av ett internt överklagande skulle äventyra ditt liv bör du begära en snabb extern granskning.

Identifiera vilka typer av förnekelser som kan granskas externt. En extern granskning av en tredje part är tillgänglig för följande avslag:

• varje förnekelse som innebär medicinsk bedömning där du inte håller med försäkringsgivaren
• varje förnekelse som innebär en bestämning att en behandling är utrednings- eller experimentell
• annullering av täckning baserat på påståendet att du gav falsk eller ofullständig information

Betala för extern granskning. Varje stat har möjlighet att skapa sin egen externa granskningsprocess som uppfyller (eller ibland överstiger) ACA-standarderna. Om din stat inte skapade en extern granskningsprocess kommer du att använda den process som övervakas av den federala regeringens Department of Health and Human Services (HHS). Den federala tjänsten är gratis.

• Ett statligt externt granskningsprogram kan inte ta ut mer än 19€ per granskning.

Få ett beslut. Ett externt granskningsbeslut kommer att ges inom 60 dagar efter det att begäran mottagits.

Överväg att väcka talan. Om den externa granskningen inte är gynnsam, bör du träffa en advokat för att diskutera att väcka talan om "otro". Samla all din dokumentation och boka ett samråd. Exempel på en försäkringsgivares "dåliga tro" inkluderar:

• underlåtenhet att svara i rätt tid
• avslå ett anspråk
• underlåtenhet att utreda

Hitta en advokat. För att planera ditt samråd, försök hitta en erfaren advokat som har hanterat försäkringstvister. Vanligtvis kan du hitta en advokat genom ditt statliga advokatföreningsprogram, som ska köra en remisstjänst.

• Om pengarna är trånga kan du försöka hitta en rättshjälpsorganisation i ditt område. Juridiska biståndsorganisationer erbjuder billiga eller gratis juridiska tjänster till personer med låga inkomster. För att hitta en laglig hjälporganisation i ditt område, använd Legal Services Corporation 's locator.

Be försäkringsgivaren ompröva. Om ditt försäkringsanspråk nekades bör du prata med ditt försäkringsbolag för att prata om orsaken till förnekelsen. Om du tror att det finns ytterligare information som kan hjälpa dem att ompröva ditt anspråk, ge försäkringsjusteraren informationen och skicka in ansökan igen.

Bevara all kommunikation. För att lyckas lösa din försäkringstvist behöver du dokumentation för varje kommunikation du har med försäkringsbolaget. Följaktligen är det perfekt om du kan kommunicera skriftligen eller via e-post.

• Att ringa telefonsamtal är ofta bekvämare eftersom varje part kan ställa och svara på frågor, vilket kan lösa tvisten lättare. Om du vill kommunicera via telefon bör du ta detaljerade anteckningar om konversationen. Skriv ner dagen, tiden och namnet på personen du pratade med. Sammanfatta sedan konversationen.
• För viktiga telefonsamtal kan du följa upp med ett brev som sammanfattar din tolkning av konversationen.

Behålla lugnet. När du går fram och tillbaka med försäkringsgivaren är det viktigt att vara lugn hela tiden. Var alltid känslomässig och professionell.

• När överklagandeprocessen fortsätter kan du gradvis öka din påståelse. Fortsätt fortfarande vara professionell, men acceptera inte automatiskt ett första erbjudande för att blidka dig.

Hyra en oberoende värderare. Om du inte är nöjd med försäkringsgivarens lösning på din tvist kan du tänka på att anställa en oberoende värderingsman. Det här alternativet är särskilt användbart när din bil har skadats men försäkringsgivaren inte vill betala för att fixa bilen helt. Om värderaren håller med dig om att försäkringsgivaren underskattar kostnaden kan du skicka rapporten till försäkringsgivaren.

Tänk på alternativ tvistlösning (ADR). ADR omfattar vanligtvis medling och skiljeförfarande. Det här är lösningsmetoder som kan hålla dig utanför domstol och sänka kostnaden för tvisten.

• Med medling skulle du och försäkringsbolaget träffa en tredje part neutral för att diskutera tvisten. Förmedlarens rekommendationer är icke-bindande, men medlaren kan föreslå lösningar som är behagliga för båda parter.
• Med skiljedom presenterar båda sidor ett ärende för en tredje parts skiljeman. Skiljedom skiljer sig från medling på ett viktigt sätt: parterna är överens om att följa skiljedomarens beslut.
• ADR är sällan gratis. Så du bör alltid väga kostnaderna för skiljemän, medlare och advokater mot värdet av ditt krav. Om det ifrågasatta beloppet är betydande kan du överväga det.

Kontakta din statliga försäkringsmyndighet. Om ditt försäkringsbolag avvisar ditt anspråk igen, kanske du vill kontakta din statliga försäkringskommissionär, som borde ha skapat en process för att ta emot, granska och utreda konsumentklagomål. Om du anser att ditt anspråk avvisades utan goda skäl, bör du kontakta dem.

• Varje stats uppdrag är annorlunda, och inte alla tillsynsmyndigheter kommer att undersöka alla förnekelser. För att ta reda på din stats process, besök den här kartan från National Association of Insurance Commissioners.