Hur löser man en tvist med din sjukförsäkringsleverantör?

Borghild Norberg
Borghild Norberg
• 11 min läsning
När kravet har lämnats in kommer ditt försäkringsbolag att behandla det kravet
När kravet har lämnats in kommer ditt försäkringsbolag att behandla det kravet och bestämma hur mycket det ska täcka.

När du går till sjukhuset för att få medicinsk vård kan din sjukförsäkring täcka några eller alla kostnader. När ett sjukhus fakturerar sina tjänster kommer de ofta att ansöka till ditt försäkringsbolag. Ditt försäkringsbolag täcker sedan en del eller alla kostnader och du kommer att vara ansvarig för resten. Ibland kanske du inte håller med ditt försäkringsbolag om hur mycket de ska täcka eller hur mycket du ska vara ansvarig för. Om du är oenig måste du först bestrida försäkringsgivarens förnekande av täckning internt (dvs. med själva försäkringsbolaget). Om du inte är nöjd med ditt interna klagomålsresultat kan du utmana beslutet externt med din stat eller federala regering. Om allt annat misslyckas kan du kanske gå till domstol.

Del 1 av 3: att bestrida ett beslut internt

  1. 1
    Ansökan. När du får en tjänst (t.ex. blodprov, årlig fysisk, operation) från en vårdgivare (t.ex. sjukhus, kirurgiska centra, medicinska laboratorier), skickar vårdgivaren vanligtvis ett krav till ditt försäkringsbolag. Under vissa omständigheter kan du dock behöva lämna in ett krav på egen hand om du får medicinska tjänster från en leverantör som inte finns i ditt försäkringsnätverk. Kontakta ditt försäkringsbolag för att skicka in ett anspråk på egen hand och få ett anspråksformulär. Fyll i ansökningsformuläret och skicka tillbaka det till ditt försäkringsbolag.
    • När anspråket har lämnats in kommer ditt försäkringsbolag att behandla anspråket och bestämma hur mycket det ska täckas. Denna beräkning görs baserat på den sjukförsäkringsplan du har. Ditt försäkringsgivare kommer att direkt betala sjukvården det belopp som täcks av din försäkring.
    • Om ditt försäkringsgivare täcker alla kostnader behöver du inte göra något annat.
  2. 2
    Vänta på din försäkringsgivares anmälan. Om du måste betala en del av din räkning i fickan får du en förklaring av förmåner (EOB) från ditt försäkringsbolag. Det kommer att förklara vad som täcktes och vad som inte var, tillsammans med en förklaring till varför. Din EOB visar också det belopp du kommer att fakturera av din vårdgivare. Din vårdgivare skickar sedan en räkning för det beloppet.
    • Ditt försäkringsgivare måste skicka detta meddelande till dig inom 15 dagar om du söker förhandsgodkännande. 30 dagar för medicinska tjänster som du redan har fått; eller 72 timmar för brådskande vårdfall.
    • Du kan hitta exempel på EOB online. Titta på några från ditt försäkringsbolag så att du förstår informationen på dem.
  3. 3
    Bestäm vad som ledde till förnekande av täckning. När du tittar på din EOB kommer det att finnas en allmän förklaring till varför vissa tjänster inte täcktes. Du kan göra en intern överklagande till din vårdgivare om du tycker att vissa tjänster som inte täcktes borde vara. Några exempel på vanliga förnekelser kan inkludera:
    • Förmånen erbjuds inte enligt din plan;
    • Ditt medicinska problem började innan du fick hälsoplanen;
    • Du fick vård från en leverantör som inte finns i ditt nätverk.
    • Den begärda tjänsten är inte "medicinskt nödvändig";
    • Du är inte längre inskriven i planen. eller
    • Ditt försäkringsbolag annullerar din täckning.
  4. 4
    Fyll i eventuella formulär. Om du fick avslag på täckning och tror att ditt försäkringsbolag är felaktigt måste du kontakta dem för att starta den interna överklagandeprocessen. Information om överklagande finns vanligtvis på baksidan av din EOB. Oftast kommer ditt försäkringsbolag att ha tvistformulär tillgängliga online. Du måste lämna in ditt interna överklagande inom 180 dagar efter att du fått din EOB.
    • Till exempel kommer många försäkringsgivare att tillhandahålla ett formulär som ber dig om din personliga information samt information om din vårdgivare. Du anger sedan vilken typ av tvist du har samt en beskrivning av tvisten. Du kan vanligtvis också bifoga dokument till din tvist, inklusive räkningar, täckningsinformation, kvitton och till och med anteckningar från läkaren.
    När ett sjukhus fakturerar sina tjänster kommer de ofta att ansöka till ditt försäkringsbolag
    När ett sjukhus fakturerar sina tjänster kommer de ofta att ansöka till ditt försäkringsbolag.
  5. 5
    Skicka in ditt klagomål. När du fyller i dina klagomålsformulär måste du vanligtvis skicka dem till en adress som anges i din EOB. Om du inte hittar adressen du behöver skicka ditt klagomål till, kontakta ditt försäkringsbolag och be om hjälp. Själva klagomålsformuläret kommer vanligtvis också att ha den adress som krävs.
  6. 6
    Vänta på svar. När du har ingett ett internt överklagande måste din försäkringsgivare svara inom 30 dagar om det gäller en tjänst som du inte har fått ännu eller 60 dagar om du redan har fått tjänsten. Ditt försäkringsbolag kommer att skicka ett skriftligt beslut till dig. Om ditt försäkringsgivare går med på att täcka de kostnader du har bestridit behöver du inte göra något annat.
    • Men om ditt försäkringsgivare upprätthåller sitt tidigare beslut att neka dig täckning kommer de att utfärda en "slutlig intern bestämning av negativa förmåner". Om du får detta beslut måste du inkludera information om att överklaga beslutet externt.
  7. 7
    Behåll all korrespondens du fått. Om du har fått en slutgiltig intern bestämning av negativa fördelar, behåll den tillsammans med all annan information som du fått under den interna överklagandeprocessen. Detta inkluderar:
    • Din EOB;
    • Din begäran om intern överklagande;
    • Alla dokument du skickade till ditt försäkringsbolag;
    • Anteckningar från alla samtal du haft med läkare, advokater eller ditt försäkringsbolag; och
    • Alla andra dokument som du tror kan vara relevanta.

Del 2 av 3: utmana ett beslut externt

  1. 1
    Granska din slutliga interna negativa avgörande. Endast vissa avslag på täckning kan granskas externt. I allmänhet kan du lämna in ett externt överklagande för:
    • Varje förnekande som involverar medicinska bedömningar som du eller din leverantör kan vara oense med ditt försäkringsbolag.
    • Varje förnekelse som innebar ett beslut om att förfarandet var experimentellt eller utredande; eller
    • En annullering av täckningen baserat på påståendet att du förfalskade information när du ansökte.
  2. 2
    Bestäm vem som kommer att hantera ditt överklagande. Externa överklaganden hanteras antingen på statlig eller federal nivå. Om din stat har en extern granskningsprocess som överstiger de federalt nödvändiga standarderna, kommer du att följa din stats process. Om din stat emellertid inte erbjuder en tillfredsställande extern granskningsprocess kommer den federala avdelningen för hälsa och mänskliga tjänster (HHS) att övervaka ditt externa överklagande.
  3. 3
    Bestäm när du ska göra en extern granskning. Du måste lämna in en skriftlig begäran om en extern granskning inom 60 dagar efter att du har mottagit din slutgiltiga internbedömning av negativa förmåner. I brådskande situationer kan du dock göra ett externt överklagande samtidigt som du gör ett internt överklagande.
    När du går till sjukhuset för att få medicinsk vård kan din sjukförsäkring täcka några eller alla kostnader
    När du går till sjukhuset för att få medicinsk vård kan din sjukförsäkring täcka några eller alla kostnader.
  4. 4
    Begär en granskning. Om du använder den HHS-administrerade federala externa granskningsprocessen kommer du att skicka ett formulär för granskningsbegäran till den federala entreprenören MAXIMUS. Om du använder en statsadministrerad extern granskningsprocess, måste du besöka statens webbplats för vård eller försäkring.
    • Det federala granskningsformuläret kommer att be om din personliga information; din försäkringsgivares information; information om tvisten; och om ditt krav är brådskande. Du kommer också att kunna skicka in styrkande dokumentation, som kommer att innehålla alla de dokument du har bevarat till denna punkt.
    • Statens klagomålsformulär, till exempel i Kalifornien, kommer att be om din personliga information; information om ditt försäkringsbolag; hälsorelaterad information; tvist specifika; och en begäran om befrielse. Kalifornien låter dig också bifoga styrkande handlingar till ditt överklagande.
  5. 5
    Vänta på svar. Din externa granskning kommer att behandlas inom 60 dagar efter mottagandet. Om du får en fördelaktig beslutsamhet behöver du inte göra något annat. Om ditt yrkande fortfarande avvisas kan du behöva ta ditt ärende till domstol.

Del 3 av 3: gå till domstol

  1. 1
    Anställ en advokat. När du anställer en advokat vill du ha någon med expertis och erfarenhet inom försäkringsrätt. I synnerhet bör du leta efter någon som har testat sjukvårdsrelaterade fall tidigare. Om du letar efter advokater, gå till din statsfältets webbplats och utnyttja deras advokattjänst. I Kalifornien kan du till exempel ringa någon som ställer några frågor om ditt ärende och hänvisa dig till ett antal kvalificerade advokater nära dig.
    • Innan du anställer någon advokat, se till att du sätter dig ner för ett första samråd. Under konsultationen bör du fråga om deras framgångsrika resultat, deras erfarenhetsnivå och deras förtrogenhet med de påståenden som måste göras.
    • Se också till att du diskuterar avgiftsarrangemang innan du anställer någon.
  2. 2
    Bedöm styrkan i ditt fall. Om ditt krav har nekats till denna punkt är ditt enda alternativ kvar att gå till domstol. Men i många situationer (inte alltid) kommer du inte att kunna överklaga den externa granskningens beslut. Detta beror på vilken plan du har och i vilken stat du bor. Därför måste du vanligtvis stämma ditt försäkringsbolag på ett påstående om "dålig tro". Ett krav på dålig tro innebär att ditt försäkringsgivare inte har betalat ett krav som täcks av din försäkring. misslyckades med att göra en rättvis utredning innan du nekade ditt anspråk; eller misslyckats med att ge dig tillräckligt meddelande om skälen för att avslå ditt anspråk.
    • Att bevisa dessa saker i domstol kommer att vara svårt om du redan har tappat en intern och extern granskning.
    • På grund av den lilla sannolikheten för framgång och den enorma kostnaden och tiden det tar att pröva ett mål, bör du bara gå till domstol om du och din advokat anser att ditt ärende är otroligt starkt.
  3. 3
    Utarbeta ett klagomål. Ditt klagomål beskriver dina skador eller skador, förklarar hur svaranden orsakade skadan, visar att domstolen har behörighet och ber domstolen om befrielse. I ett fall av försäkringsobligation kommer ditt klagomål att innehålla:
    • Information om hur du nekades på ett försäkringsanspråk och hur du kommer att bevisa att det gjordes i ond tro.
    • Information om svaranden (ditt försäkringsgivare) och hur de orsakade skadan, vilket i det här fallet beror på att de är ditt försäkringsbolag och för att de avslog anspråket.
    • Ett positivt krav på behörighet som låter domstolen veta att de kan pröva målet. Om du lämnar in en statsdomstol, lämna in var du har försäkringsskyddet. Om du lämnar in en federal domstol måste du visa att du stämmer enligt någon federal lag eller att du och försäkringsbolaget är i olika stater.
    • En begäran om befrielse, vilket kommer att vara ett belopp som täcker kostnaderna för det avvisade anspråket.
  4. 4
    Ansök din talan och delgiv den andra parten. När ditt klagomål är klart kommer du att lämna in det till domstolstjänstemannen. Du kommer att behöva betala en arkiveringsavgift såvida den inte avstås. Ansökningsavgifter avstår vanligtvis bara om du har en ekonomisk svårighet du kan bevisa. Du måste då meddela svaranden om målet mot dem. För att göra detta kommer du att få en oberoende tredje part att betjäna dem med ditt klagomål samt en kallelse. Tredje parten kan betjäna svaranden på olika sätt men måste återlämna ett bevis på sin delgivning.
    Om du är oenig måste du bestrida ditt försäkringsgivares förnekande av täckning först internt (dvs
    Om du är oenig måste du bestrida ditt försäkringsgivares förnekande av täckning först internt (dvs. med försäkringsbolaget själv).
  5. 5
    Förbered dig på ditt fall. Före rättegången finns det en period där du och den tilltalade kommer att utbyta information om ditt ärende. Denna information kan innehålla vittnes identitet och kopior av viktiga dokument.
    • I detta sammanhang kommer du sannolikt att deponera (dvs. intervjua) någon från försäkringsbolaget som fattade beslutet att neka ditt anspråk. Dessutom vill du be om intern dokumentation som kan ge dig en uppfattning om varför anspråket avslogs. Du måste också tillhandahålla dokument och intervjuer i utbyte.
  6. 6
    Avgör innan rättegången. Din domare kan uppmuntra dig att lösa ärendet innan det kommer till rättegång. Du kanske vill använda formella processer som medling och skiljedom för att försöka komma överens. Dessutom kan du och den andra parten prova mindre formella processer och bara sitta runt ett bord och diskutera möjliga lösningar.
    • Om ingen förlikning kan uppnås måste du gå till rättegång.
  7. 7
    Delta i en rättegång. Vid rättegången kommer en domstol att tillämpa bevisregler för att avgöra vad som kan och inte kan höras i rättssalen. Du och svaranden kommer att presentera bevis och varje sida kommer att ha möjlighet att diskutera bevisen. När alla bevis har hörts kommer domaren eller juryn att avgöra vem som är ansvarig.
    • Om du vinner kommer du att tilldelas några skador. Om du förlorar måste du antingen fortsätta att överklaga eller minska dina förluster.
Läs också: Hur lägger jag till ditt progressiva försäkringskort i Apple-plånboken på en iPhone?

Läs också:

  1. Hur avbryter jag medicin?
  2. Hur får man rullstol genom Medicare?
  3. Hur lägger jag till en baby till sjukförsäkring?
Ansvarsfriskrivning Innehållet i denna artikel är för din allmänna information och är inte avsedd att ersätta professionell lag eller finansiell rådgivning. Det är inte heller avsett att lita på av användare när de fattar några investeringsbeslut.
Relaterade artiklar
  1. Hur säljer jag försäkringar?Viggo Sjögren
  2. Hur beräknar jag en bilförsäkringsavräkning?Malkolm Magnusson
  3. Hur får man billig bilförsäkring?Eje Olofsson
  4. Hur får man bilförsäkring?Malte Jonasson
  5. Hur säljer jag bilförsäkring?Catharina Samuelsson
  6. Hur köper jag bilförsäkring för en begagnad bil?Tony Jönsson
FacebookTwitterInstagramPinterestLinkedInGoogle+YoutubeRedditDribbbleBehanceGithubCodePenWhatsappEmail